Wczytaj dane z wniosku zapisanego na dysk       Zapisz dane na dysk       Wydrukuj

Pobierz formularz de minimis (załącznik nr 1 wniosku): PDF, XLS


Data wpływu Wniosku:

Wypełnia Grantodawca

Numer Wniosku:

Wypełnia Grantodawca

Numer Naboru:

Wypełnia Grantodawca
 
Numer Projektu:

WNIOSEK O UDZIELENIE GRANTU

I. INFORMACJA O PRZEDSIĘBIORCY

1. Pełna nazwa przedsiębiorcy:

2. Strona www przedsiębiorcy:

3. Adres: ulica, nr lokalu

3. Kod pocztowy

5. Miejscowość

6. Gmina

7. Powiat

8. Województwo

9. Telefon

10. E-mail

Na ten adres wysyłana będzie korespondencja od Grantodawcy

11. Osoba upoważniona do kontaktów z Grantodawcą /imię nazwisko, stanowisko, nr telefonu, adres email/:

12. Numer KRS

13. PKD

14. REGON

15. Rejestracja w CEIDG




16. NIP

17. Status MŚP:




18. Rodzaj podstawowej działalności gospodarczej:

19. Forma organizacyjno-prawna:

20. Opis działalności:

Krótka charakterystyka Wnioskodawcy: Krótka charakterystyka Wnioskodawcy: okres prowadzenia, zasięg terytorialny i przedmiot działalności firmy, struktura zatrudnienia, źródła i wysokości przychodów, prowadzone i planowane inwestycje, przewagi konkurencyjne, struktura klientów i głównej konkurencji wraz z opisem dotychczasowego doświadczenia biznesowego i planowanych kierunków rozwoju firmy (max. 3 tys. znaków).

21. Podmioty powiązane:

W rozumieniu art. 3 Załącznika I do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. typ przedsiębiorstwa Wnioskodawcy to:

21a.


21b.


21c.


21d. Poniższe uzupełnić w przypadku zaznaczenia odpowiedzi 21b. lub 21c:

Nazwa podmiotu powiązanego 1

Forma prawna

REGON

Powiązanie poprzez:



Udział % w kapitale zakładowym/w podziale zysku lub straty:

II. INFORMACJA O USŁUDZE DORADCZEJ

1. Opis zdiagnozowanych potrzeb przedsiębiorstwa, w tym wskazanie:

1. najważniejszych wyzwań rozwojowych uzasadniających potrzebę uzyskania doradztwa,

2. głównych barier ograniczających rozwój przedsiębiorstwa na rynku,

3. najważniejszych przewag konkurencyjnych przedsiębiorstwa, które mogą być wzmocnione w wyniku uzyskania doradztwa.

Ad. 1. (max. 1000 znaków)
Ad. 2. (max. 1000 znaków)
Ad. 3. (max. 1000 znaków)
Inne (max. 1000 znaków)

2. Szczegółowy opis Usługi doradczej

W tym m.in. planowany czas (max. 6 miesięcy), miejsce, ewentualne etapy realizacji Usługi oraz tytuł Usługi.

3. Cel Usługi doradczej

Należy szczegółowo określić cel/cele, jaki/jakie stawia sobie Wnioskodawca przystępując do realizacji Usługi doradczej wraz z dokładnym opisem jaki wpływ Usługa będzie mieć na spodziewaną poprawę sytuacji przedsiębiorstwa oraz wzmocnienie przewag konkurencyjnych.

4. Usługa wpisuje się w Cele działania 1.3 RPO Województwa Dolnośląskiego 2014-2020 i jest zgodna ze zdiagnozowanymi potrzebami przedsiębiorstwa.:



5. Wnioskodawca posiada odpowiedni potencjał techniczny, organizacyjny, finansowy i prawny do wykorzystania efektów Usługi.

  1. techniczny
  2. organizacyjny
  3. prawny
  4. finansowy


/ Dokładny opis każdego potencjału

Ad. 1.

Ad. 2.

Ad. 3.

Ad. 4.

6. Wydatki związane z Usługą doradczą zostaną poniesione w sposób oszczędny, tzn. niezawyżony w stosunku do średnich cen i stawek rynkowych i spełniają wymogi uzyskiwania najlepszych efektów z danych nakładów. W opisie należy jednocześnie wskazać źródło finansowania kosztów Usługi doradczej.




7. Szacowana Wartość Usługi

Zaleca się aby przed złożeniem niniejszego Wniosku przeprowadzić co najmniej wstępne rozeznanie cenowe Usługi doradczej aby wskazana szacowana wartość Usługi nie uległa zmianie.

netto: PLN brutto: PLN

8. Czy przedsiębiorca kwalifikuje podatek VAT:




Szacowana wysokość wsparcia (do 85% wartości Usługi):
netto: PLN
brutto: PLN
Szacowana wysokość wkładu własnego MŚP (15% wartości Usługi):
netto: PLN
brutto: PLN

9. Efekt/Wynik/Produkt Usługi doradczej

  1. Co powstanie w wyniku realizacji Usługi doradczej?
  2. Jakie będą rezultaty/wyniki udzielonej Usługi doradczej?
Ad. 1. (max. 1000 znaków)
Ad. 2. (max. 1000 znaków)

10. Powiązanie Usługi doradczej z bieżącą działalnością MSP

Należy wskazać i opisać, czy efekt Usługi doradczej jest zbieżny z aktualną działalnością przedsiębiorcy. W przypadku odpowiedzi negatywnej, należy wykazać w jaki sposób efekt Usługi doradczej wpłynie na spodziewaną poprawę sytuacji firmy.



11. Inteligentne specjalizacje (jeśli dotyczy)

Czy prowadzona przez Wnioskodawcę działalność wpisuje się w specjalizacje i podobszary inteligentnych specjalizacji Dolnego Śląska, wymienionych w dokumencie „Ramy Strategicznie na rzecz inteligentnych specjalizacji Dolnego Śląska” – aktualizacja przyjęta uchwałą nr 1063/V/15 Zarządu Województwa Dolnośląskiego z 19 sierpnia 2015?
Więcej na: http://www.umwd.dolnyslask.pl/gospodarka/dolnoslaskie-inteligentne-specjalizacje/ramy-strategiczne-na-rzecz-inteligentnych-specjalizacji-dolnego-slaska/








12. Inteligentne specjalizacje (jeśli dotyczy)

Uzasadnienie wpisywania się prowadzonej działalności w inteligentne specjalizacje Dolnego Śląska wraz ze wskazaniem odpowiedniego PKD (zgodnie z KRS lub CEIDG).

13. Usługa ma cechy usługi doradczej istotnej z punktu widzenia procesu opracowania/doskonalenia produktu/usługi oferowanej przez Wnioskodawcę lub zmian procesowych w przedsiębiorstwie mających wpływ na rozwój i poprawę konkurencyjności.

Należy opisać w szczegółowy sposób rodzaj prowadzonych prac nad produktem/usługą oferowaną przez Wnioskodawcę lub zmian procesowych w przedsiębiorstwie mających wpływ na rozwój i poprawę konkurencyjności, na które istotny wpływ ma Usługa doradcza.




14. Rezultaty Usługi są elementem szerszego zakresu działań podejmowanych u Grantobiorcy finansowanych z innych funduszy/programów/ działań bądź środków prywatnych.


/ szczegółowy opis

15. Usługa zapewni zgłoszenie patentowe/wzoru przemysłowego/ wzoru przemysłowego użytkowego/certyfikatu




16. W wyniku przeprowadzonej Usługi doradczej utworzone zostanie nowe miejsce pracy

Rozumie się przez to , że w rezultacie Usługi w okresie realizacji Projektu tj. do dnia 30.09.2019 r. zostanie utworzone i utrzymane przez minimum 3 miesiące nowe miejsce pracy w oparciu o umowę o pracę.


/ należy wskazać nazwę stanowiska






........................ ........................ ........................ ........................
(miejscowość) (data) (pieczęć firmowa) (podpisy osób upoważnionych do reprezentowania Przedsiębiorcy)

III. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

  1. Wnioskodawca oświadcza, że nie otrzymał (podmiot przez niego reprezentowany nie otrzymał) wsparcia w postaci Grantu ani nie podpisał (podmiot przez niego reprezentowany nie podpisał) umowy o udzielenie Grantu z inną instytucją upoważnioną do ich udzielania w ramach Działania 1.3. Rozwój przedsiębiorczości Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014-2020 Schemat 1.3.C.2 Doradztwo dla MŚP – projekty grantowe IOB.
  2. Wnioskodawca oświadcza, że jest (podmiot przez niego reprezentowany jest) mikro, małym lub średnim przedsiębiorcą spełniającym warunki i kryteria określone w Załączniku nr 1 do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 roku uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art.107 i 108 Traktatu, ( Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014).
  3. Wnioskodawca oświadcza, że działalność gospodarcza prowadzona jest na terytorium województwa dolnośląskiego i potwierdzona wpisem do odpowiedniego rejestru KRS lub CEIDG.
  4. Wnioskodawca oświadcza, że jest (podmiot przez niego reprezentowany jest) w stanie pokryć koszty Usługi doradczej.
  5. Wnioskodawca zobowiązuje się, że Usługa która ma być objęta wsparciem w ramach Projektu będzie zlecona Instytucji Otoczenia Biznesu.
  6. Wnioskodawca oświadcza, że spełnia (podmiot przez niego reprezentowany spełnia) wymagania UE odnośnie otrzymania pomocy de minimis.
  7. Wnioskodawca oświadcza, że Wnioskodawca będący osobą fizyczną lub którykolwiek członek organów zarządzających (spółka kapitałowa) bądź wspólnik (spółka osobowa) nie został skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno-skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych.
  8. Wnioskodawca oświadcza, że nie pozostaje (podmiot przez niego reprezentowany nie pozostaje) pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji albo postępowania upadłościowego, w tym nie ogłoszono wobec niego upadłości, a także nie toczy się postępowanie restrukturyzacyjne lub inne postępowanie o podobnym charakterze i nie jest w trudnej sytuacji ekonomicznej.
  9. Wnioskodawca oświadcza, że nie podlega (podmiot przez niego reprezentowany nie podlega) wykluczeniu z ubiegania się o wsparcie na podstawie art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1870 ze zm.) lub nie ciąży na nim obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem.
  10. Wnioskodawca oświadcza, że nie orzeczono wobec niego zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust 3 pkt 1 i 4 ustawy o finansach publicznych.
  11. Wnioskodawca oświadcza, że nie ciąży na nim obowiązek zwrotu pomocy wynikający z decyzji KE uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem w rozumieniu art. 107 TFUE (Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej).
  12. Wnioskodawca oświadcza, że nie był karany na mocy przepisów ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej (Dz. U. z 2012 r. poz. 769), zakazem dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt. 1 i 4 ustawy o finansach publicznych.
  13. Wnioskodawca oświadcza, że nie był karany na podstawie art. 9 ust. 1 pkt. 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (tj. Dz. U. 2016 r. poz. 1541).
  14. Wnioskodawca oświadcza, że nie jest (podmiot przez niego reprezentowany nie jest) osobowo lub kapitałowo powiązany z Grantodawcą ani Wykonawcą Usługi doradczej w sposób wynikający z treści Załącznika I do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 roku.
  15. Wnioskodawca wyraża zgodę na przesyłanie przez Grantodawcę informacji i pism związanych z niniejszym Projektem grantowym za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (tj. Dz. U. 2016 poz. 1030 ze zm.), a w szczególności poczty elektronicznej na adresy wskazane w pkt I 7. niniejszego Wniosku o udzielenie Grantu. Wnioskodawca oświadcza, że wiadomość wysłaną na wskazane we Wniosku adresy poczty elektronicznej uznaje za skutecznie doręczoną.
  16. Wnioskodawca wyraża zgodę na kontrolę i monitoring w miejscu realizacji Usługi przeprowadzany przez Grantodawcę lub upoważnioną przez niego instytucję do zakończenia okresu trwałości Projektu.
  17. Wnioskodawca zobowiązuje się do przechowywania dokumentacji związanej z realizacją Projektu grantowego zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym w szczególności wymogami art. 125 ust. 4 lit. d oraz art. 140 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, s. 320, ze zm.) z zastrzeżeniem, że Wnioskodawca przechowuje dokumenty dotyczące udzielonej pomocy de minimis przez okres 10 lat od dnia otrzymania pomocy.
  18. Wnioskodawca oświadcza, że przed zawarciem Umowy o udzielenie Grantu, poinformuje pisemnie Grantodawcę o wszelkich zmianach w oświadczeniach i dokumentacji powstałych w okresie pomiędzy złożeniem Wniosku, a podpisaniem Umowy oraz przekaże aktualne oświadczenia i dokumenty.
  19. Wnioskodawca oświadcza, że zapoznał się z Regulaminem Projektu Grantowego wraz z załącznikami i akceptuje ich zasady.
  20. Wnioskodawca oświadcza, że informacje zawarte we Wniosku oraz załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i jest świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z przepisów prawa powszechnie obowiązującego, w tym przepisów ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny, a w szczególności z art. 297 Kodeksu Karnego, dotyczącej przestępstw przeciwko obrotowi gospodarczemu oraz z art. 233 Kodeksu karnego, co stwierdza własnoręcznym podpisem.





........................ ........................ ........................ ........................
(miejscowość) (data) (pieczęć firmowa) (podpisy osób upoważnionych do reprezentowania Przedsiębiorcy)

IV. ZAŁĄCZNIKI

  1. Formularz informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis,
  2. Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy de minimis (jeśli dotyczy),
  3. Oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis (jeśli dotyczy),
  4. Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie zaświadczeń o udzielonej pomocy de minimis (jeśli dotyczy),
  5. Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy innej niż pomoc de mnimis (jeśli dotyczy),
  6. Oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy publicznej innej niż pomoc de minimis (jeśli dotyczy),
  7. Poświadczone za zgodność z oryginałem dane finansowe lub sprawozdania finansowe z 3 ostatnich lat obrotowych oraz za ostatni zamknięty okres rozliczeniowy, odzwierciedlające rzeczywistą sytuację finansową przedsiębiorcy i zgodne z obowiązującymi zasadami sprawozdawczości finansowej,
  8. Oświadczenie o posiadaniu statusu MSP,
  9. Oświadczenie Wnioskodawcy o niezaleganiu z należnościami wobec Skarbu Państwa,
  10. Oświadczenie Wnioskodawcy o niezaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych,
  11. Oświadczenie o kwalifikowalności podatku VAT,
  12. Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych,
  13. Oświadczenia o posiadaniu zakładu lub oddziału na terenie OSI. (Załącznik dotyczy niektórych programów. Należy go pobrać z właściwej zakładki w serwisie i uzupełnić.)
Załącznik nr 2 do Wniosku o udzielenie Grantu
................................. , dnia ......................................




OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS

W związku z ubieganiem się o przyznanie dofinansowania w ramach Projektu " " (nr Projektu: ) realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014-2020 przez Dolnośląski Fundusz Gospodarczy Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu w partnerstwie z Sudeckim Instytutem Rozwoju Regionalnego z siedzibą w Świdnicy oraz Sudecką Izbą Przemysłowo-Handlową z siedzibą w Świdnicy niniejszym oświadczam/y, że , , , nie otrzymał/a pomocy de minimis w roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat kalendarzowych.




.......................................................................
Data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy



Pouczenie

Za przedkładanie, w celu pozyskania środków pieniężnych, podrobionych, przerobionych, poświadczających nieprawdę albo nierzetelnych dokumentów, osoba składająca oświadczenie może być pociągnięta do odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oraz karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

W przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej lub o pomocy de minimis, o których mowa w art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. nr 123, poz. 1291, z późn. zm.), Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na podmiot lub osobę karę pieniężną do wysokości równowartości 10.000 euro, zgodnie z art. 44 ust. 1 tejże ustawy.
Czy Wnoskodawca otrzymał/a pomoc de minimis w roku bieżącym lub w ciągu 2 poprzedzających go lat kalendarzowych:


Załącznik nr 3 do Wniosku o udzielenie Grantu
................................. , dnia ......................................




OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

W związku z ubieganiem się o przyznanie dofinansowania w ramach Projektu "" (nr Projektu: ) realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014-2020 przez Dolnośląski Fundusz Gospodarczy Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu w partnerstwie z Sudeckim Instytutem Rozwoju Regionalnego z siedzibą w Świdnicy oraz Sudecką Izbą Przemysłowo-Handlową z siedzibą w Świdnicy niniejszym oświadczam/y, że , , , otrzymał/a pomoc de minimis w roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat kalendarzowych

Wykaz otrzymanej pomocy de minimis:

Lp. Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Dzień udzielenia pomocy Wartość otrzymanej pomocy brutto
PLN euro
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Łączna wartość otrzymanej pomocy de minimis na dzień ubiegania się o pomoc





.......................................................................
Data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy



Pouczenie

Za przedkładanie, w celu pozyskania środków pieniężnych, podrobionych, przerobionych, poświadczających nieprawdę albo nierzetelnych dokumentów, osoba składająca oświadczenie może być pociągnięta do odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oraz karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

W przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej lub o pomocy de minimis, o których mowa w art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. nr 123, poz. 1291, z późn. zm.), Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na podmiot lub osobę karę pieniężną do wysokości równowartości 10.000 euro, zgodnie z art. 44 ust. 1 tejże ustawy.








Załącznik nr 5 do Wniosku o udzielenie Grantu
................................. , dnia ......................................




OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY INNEJ NIŻ POMOC DE MINIMIS

W związku z ubieganiem się o przyznanie dofinansowania w ramach Projektu "" (nr Projektu: ) realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014-2020 przez Dolnośląski Fundusz Gospodarczy Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu w partnerstwie z Sudeckim Instytutem Rozwoju Regionalnego z siedzibą w Świdnicy oraz Sudecką Izbą Przemysłowo-Handlową z siedzibą w Świdnicy niniejszym oświadczam/y, że , , , nie otrzymał/a pomocy innej niż pomoc de mnimis przeznaczonej na te same koszty kwalifikowalne, na pokrycie których ubiega się w ramach Wniosku o udzielenie Grantu.




.......................................................................
Data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy



Pouczenie

Za przedkładanie, w celu pozyskania środków pieniężnych, podrobionych, przerobionych, poświadczających nieprawdę albo nierzetelnych dokumentów, osoba składająca oświadczenie może być pociągnięta do odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oraz karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

W przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej lub o pomocy de minimis, o których mowa w art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. nr 123, poz. 1291, z późn. zm.), Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na podmiot lub osobę karę pieniężną do wysokości równowartości 10.000 euro, zgodnie z art. 44 ust. 1 tejże ustawy.
Czy Wnoskodawca otrzymał/a pomoc inną niż de minimis odnoszącą się do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis:


Załącznik nr 6 do Wniosku o udzielenie Grantu
................................. , dnia ......................................




OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ INNEJ NIŻ POMOC DE MINIMIS

W związku z ubieganiem się o przyznanie dofinansowania w ramach Projektu "" (nr Projektu: ) realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014-2020 przez Dolnośląski Fundusz Gospodarczy Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu w partnerstwie z Sudeckim Instytutem Rozwoju Regionalnego z siedzibą w Świdnicy oraz Sudecką Izbą Przemysłowo-Handlową z siedzibą w Świdnicy niniejszym oświadczam/y, że , , ,

Przeznaczenie otrzymanej pomocy:

Wykaz otrzymanej pomocy publicznej:

Lp. Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Forma pomocy Dzień udzielenia pomocy Wartość otrzymanej pomocy brutto
PLN euro
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Łączna wartość otrzymanej pomocy innej niż de minimis na dzień ubiegania się o pomoc de minimis





.......................................................................
Data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy



Pouczenie

Za przedkładanie, w celu pozyskania środków pieniężnych, podrobionych, przerobionych, poświadczających nieprawdę albo nierzetelnych dokumentów, osoba składająca oświadczenie może być pociągnięta do odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oraz karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

W przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej lub o pomocy de minimis, o których mowa w art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. nr 123, poz. 1291, z późn. zm.), Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na podmiot lub osobę karę pieniężną do wysokości równowartości 10.000 euro, zgodnie z art. 44 ust. 1 tejże ustawy.
Załącznik nr 8 do Wniosku o udzielenie Grantu
................................. , dnia ......................................




OŚWIADCZENIE O POSIADANIU STATUSU MSP

W związku z ubieganiem się o przyznanie dofinansowania w ramach Projektu "" (nr Projektu: ) realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014-2020 przez Dolnośląski Fundusz Gospodarczy Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu w partnerstwie z Sudeckim Instytutem Rozwoju Regionalnego z siedzibą w Świdnicy oraz Sudecką Izbą Przemysłowo-Handlową z siedzibą w Świdnicy niniejszym oświadczam/y, że przedsiębiorstwo: spełnia wszystkie kryteria pozwalające zaliczyć go do kategorii:





Przedsiębiorca spełnia wszystkie kryteria pozwalające zaliczyć go do kategorii:






zgodnie z warunkami określonymi w Załączniku I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014 r.) oraz w przypadku, gdy status ten ulegnie zamianie do czasu podpisania Umowy o udzielenie Grantu, zobowiązuję się/zobowiązujemy się poinformować o tym Grantodawcę.

Świadomy/świadomi odpowiedzialności karnej wynikającej z a art. 233 oraz 297 Kodeksu karnego za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, potwierdzam/y własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.





.......................................................................
Data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy
Załącznik nr 9 do Wniosku o udzielenie Grantu
................................. , dnia ......................................




OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z NALEŻNOŚCIAMI WOBEC URZĘDU SKARBOWEGO

W związku z ubieganiem się o przyznanie dofinansowania w ramach Projektu "" (nr Projektu: ) realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014-2020 przez Dolnośląski Fundusz Gospodarczy Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu w partnerstwie z Sudeckim Instytutem Rozwoju Regionalnego z siedzibą w Świdnicy oraz Sudecką Izbą Przemysłowo-Handlową z siedzibą w Świdnicy niniejszym oświadczam/y, że nie zalegam/y z opłacaniem podatków i opłat / uzyskałem/uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności z tytułu podatków i opłat / uzyskałem/uzyskaliśmy wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu.*


Właściwym organem podatkowym dla prowadzonej działalności gospodarczej jest:


Świadomy/świadomi odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 oraz 297 Kodeksu karnego za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, potwierdzam/y własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.





.......................................................................
Data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy


*Niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 10 do Wniosku o udzielenie Grantu
................................. , dnia ......................................




OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z NALEŻNOŚCIAMI WOBEC ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

W związku z ubieganiem się o przyznanie dofinansowania w ramach Projektu "" (nr Projektu: ) realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014-2020 przez Dolnośląski Fundusz Gospodarczy Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu w partnerstwie z Sudeckim Instytutem Rozwoju Regionalnego z siedzibą w Świdnicy oraz Sudecką Izbą Przemysłowo-Handlową z siedzibą w Świdnicy niniejszym oświadczam/y, że nie zalegam/y z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.

Świadomy/świadomi odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 oraz 297 Kodeksu karnego za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, potwierdzam/y własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.





.......................................................................
Data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy


*Niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 11 do Wniosku o udzielenie Grantu
................................. , dnia ......................................




OŚWIADCZENIE O KWALIFIKOWALNOŚCI PODATKU VAT

W związku z ubieganiem się o przyznanie dofinansowania w ramach Projektu "" (nr Projektu: ) realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014-2020 przez Dolnośląski Fundusz Gospodarczy Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu w partnerstwie z Sudeckim Instytutem Rozwoju Regionalnego z siedzibą w Świdnicy oraz Sudecką Izbą Przemysłowo-Handlową z siedzibą w Świdnicy niniejszym oświadczam/y, że zarówno w trakcie realizacji Projektu jak i po jego zakończeniu



Przedsiębiorca zarówno w trakcie realizacji Projektu jak i po jego zakończeniu:

nie ma prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuje o sfinansowanie poniesionego w ramach Projektu podatku VAT (z wyłączeniem nabycia towarów i usług do których zastosowanie ma art. 86 ust 2a oraz art. 90 Ustawy z dn. 11.03.2004 r. o podatku od towarów i usług ( Dz.U. 2011 nr 177 poz. 1054 t.j. z póź. zm.).

Przesłanki braku prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia podatku VAT wynikają z następującego opisu stanu faktycznego/przyszłego stanu faktycznego:

nie ma prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT, jednak nie wnioskuje oraz nie będzie w przyszłości wnioskować o sfinansowanie jakiejkolwiek części poniesionego w ramach Projektu podatku VAT;

ma prawną możliwość odzyskać lub odliczyć w całości/częściowo* kwotę podatku VAT od nabytych w ramach Projektu towarów i usług w związku z którymi przysługuje prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego (z wyłączeniem nabycia towarów i usług do których zastosowanie ma art. 86 ust 2a oraz art. 90 Ustawy z dn. 11.03.2004 r. o podatku od towarów i usług ( Dz.U. 2011 nr 177 poz. 1054 t.j. z póź. zm.).



Jednocześnie oświadczam/y, że w przypadku zmiany okoliczności wymienionych wyżej powiadomię/powiadomimy o tym Grantodawcę bez zbędnej zwłoki. Ponadto zobowiązuję się/zobowiązujemy się do zwrotu sfinansowanego w ramach Projektu podatku VAT, jeżeli w okresie realizacji Projektu lub w okresie trwałości Projektu zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku.

Świadomy/świadomi odpowiedzialności karnej wynikającej z a art. 233 oraz 297 Kodeksu karnego za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, potwierdzam/y własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.





.......................................................................
Data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy


*Niepotrzebne skreślić
................................. , dnia ......................................




KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W RAMACH PROJEKTU NR

W związku z realizacją/przystąpieniem do projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020 pn. "" (nr Projektu: ) i zgodnie z art. 13 i 14 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, że:
  1. Administratorem Pani/Pana danych jest:
    • w odniesieniu do zbioru: Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD 2014-2020 - Marszałek Województwa Dolnośląskiego z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wybrzeże J. Słowackiego 12-14, 50-411 Wrocław;
    • w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych - Minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
  2. Został wyznaczony Inspektor Ochrony Danych Osobowych, z którym można się skontaktować:
    • Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD 2014-2020 - e-mail inspektor@umwd.pl, tel. 71 776-91-55;
    • Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych - e-mail iod@miir.gov.pl.
  3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są/będą w celach:
    1. zarządzania Systemem Naborów i Oceny Wniosków w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014-2020 (zwanym dalej SNOW),
    2. realizacji naboru, oceny wniosku o dofinansowanie oraz procedury odwoławczej,
    3. publikacji wyników naboru na stronach internetowych www.bip.umwd.dolnyslask.pl, www.rpo.dolnyslask.pl, a także stronach internetowych Instytucji Pośredniczących RPO WD 2014-2020,
    4. w przypadku wyboru wniosku do dofinansowania – do zawarcia oraz dokonywania zmian w umowie / porozumieniu / decyzji o dofinansowaniu,
    5. udzielenia wsparcia,
    6. monitoringu, analiz, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości,
    7. działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WD 2014 – 2020,
    8. archiwalnych oraz statystycznych.
  4. Przetwarzanie Pani/Pana osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. b i c oraz art. 9 ust. 2 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str.1), dalej zwane RODO.
  5. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane na podstawie:
    1. w odniesieniu do zbioru „Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD 2014-2020”:
      • rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.),
      • rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470, z późn. zm.),
      • ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.);
      • ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1870, z późn. zm.);
    2. w odniesieniu do zbioru „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych”: :
      • rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,
      • rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,
      • ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.),
      • rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).
  6. Zakres przetwarzanych Pani/Pana danych osobowych obejmuje: imię, nazwisko, adres e-mail, telefon, miejsce zatrudnienia.
  7. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą: Instytucja Zarządzająca RPO WD 2014–2020, Instytucje Pośredniczące RPO WD 2014–2020, członkowie Komisji Oceny Projektów powołanych w ramach RPO WD 2014-2020, operator pocztowy lub kurier (w przypadku korespondencji papierowej), podmiot udzielający wsparcia techniczno-merytorycznego dla SNOW, Minister właściwy ds. rozwoju regionalnego,  powołani biegli, strony i inni uczestnicy postępowań administracyjnych / sądowych, Partner (jeśli dotyczy)  oraz podmioty, które na zlecenie wnioskodawcy uczestniczą w naborze, ocenie wniosku o dofinansowanie, procedurze odwoławczej. Dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne, analizy, tłumaczenia, ekspertyzy na zlecenie Ministra właściwego ds. rozwoju regionalnego, Instytucji Zarządzającej RPO WD 2014–2020, Instytucji Pośredniczących RPO WD 2014-2020 lub wnioskodawcy. Dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Ministra właściwego ds. rozwoju regionalnego, Instytucji Zarządzającej RPO WD 2014–2020, Instytucji Pośredniczących RPO WD 2014–2020 lub wnioskodawcy kontrole i audyt w ramach RPO WD 2014–2020. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane zainteresowanemu taką informacją na mocy przepisów prawa lub publikowane w BIP Urzędu.
  8. Pani/Pana osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia i zamknięcia Regionalnego Programu Operacyjnego  Województwa Dolnośląskiego 2014–2020 oraz do czasu zakończenia archiwizacji dokumentacji.
  9. Źródłem pochodzenia Pani/Pana danych osobowych jest wniosek o dofinansowanie złożony w ramach realizacji RPO WD 2014-2020.
  10. Podanie przez Pani/Pana danych osobowych jest warunkiem ustawowym. Podanie przez Pani/Pana danych jest konieczne do złożenia wniosku o dofinansowanie oraz w przypadku wyboru projektu do dofinansowania – zawarcia umowy / porozumienia / decyzji o dofinansowaniu. Konsekwencją niepodania danych będzie brak możliwości złożenia wniosku o dofinansowanie oraz brak możliwości udzielenia wsparcia.
  11. Posiada Pani/Pana prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu. W tym przypadku nie ma zastosowania prawo do usunięcia danych, ponieważ przetwarzanie Pani/Pana danych jest niezbędne do wywiązania się z prawnego obowiązku wymagającego przetwarzania na mocy prawa Unii oraz prawa państwa członkowskiego, któremu podlegają Administratorzy.
  12. Ma Pani/Pana prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych, gdy Pani/Pana uzna, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO.
  13. Pani/Pana dane nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.
Oświadczam/Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Klauzulą.





.......................................................................
Data i czytelne podpisy wszystkich osób ujawnionych we Wniosku o udzielenie Grantu